AANMELDEN TERRAS | BRUNCHBAR Heerlen

Saroleastraat 1B, 6411 LR Heerlen

DRINGENDE VRAAG?

Covid-19 gezondheidsverklaring

Hoe voel je je vandaag?

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Mijn lichaamstemperatuur is lager dan 98,6°F/ 37,5°C

Ik ervaar geen symptomen: koorts, hoesten, keelpijn

Ik heb in de afgelopen 14 dagen geen nauw contact gehad met een Covid-19-patiënt

Initialen

Datum

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is

Bedankt voor de inzending!

4.5

150 hartjes

Saroleastraat 1B, 6411 LR Heerlen

DRINGENDE VRAAG?