Phone
Mail
Location
online bestellen
solliciteren
Covid-19 gezondheidsverklaring
Hoe voel je je vandaag?
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Mijn lichaamstemperatuur is lager dan 98,6°F/ 37,5°C
Ik ervaar geen symptomen: koorts, hoesten, keelpijn
Ik heb in de afgelopen 14 dagen geen nauw contact gehad met een Covid-19-patiënt
Initialen
Datum
Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is
Verzenden
Bedankt voor de inzending!
.png)